فرم ثبت نام FTTH نام و نام خانوادگی* نام پدر* شماره شناسنامه* کد ملی* نوع مالکیت (مالک/مستاجر)* تاریخ تولد* MM slash DD slash YYYY تاریخ پایان اجاره (در صورت استیجاری بودن):* MM slash DD slash YYYY تلفن همراه*تلفن ثابت*نام مالک خط: پست الکترونیک* مدرک تحصیلی* کد پستی* سرعت*16Mbps20Mbps30Mbps50Mbpsسایرمدت زمان*سه ماههشش ماههیکسالهدو سالهسه سالهسایرآدرس دریافت سرویس* آدرس 2 شهر استانآذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی نوع سرویس درخواستی*نقدیاقساطیسایرنوع ملک*ویلاییآپارتمانیسایرتوضیحات سرویسسرویس مورد تقاضا:*FTTHadslvdslتانوما